Pan Milan se ve volném čase rád věnoval jízdě na sportovní čtyřkolce. Při jedné z vyjížděk do terénu spadl a utrpěl zranění v oblasti páteře a kyčelního kloubu, což se neobešlo bez operace a následné léčby. V důsledku úrazu se bude dále potýkat s trvalými následky, a proto uplatnil ze svého soukromého pojištění příslušné nároky. S výslednou částkou však nebyl spokojen a požádal o přezkoumání pojistného plnění, které bylo v našem zastoupení výrazně navýšeno.

Milan se nejprve obrátil na svého finančního poradce, který nás s jeho případem oslovil na základě dlouhodobé spolupráce. S ohledem na doložené podklady a po předběžném posouzení jsme poškozenému nabídli možnost zastoupení v mimosoudní fázi za podílovou odměnu závislou na vymoženém plnění. Pokud by k navýšení nároků nedošlo, pan Milan by za naše služby nic neplatil.

Při revizi pojistného plnění a ve spolupráci s našimi znalci jsme zjistili, že pojišťovna v návaznosti na posudek svého smluvního lékaře nesprávně stanovila rozsah trvalých následků úrazu a jejich procentuální ohodnocení. Jednalo se zejména o omezení hybnosti páteře, kyčelního kloubu a o pooperační jizvy.

Pro pana Milana jsme po přešetření pojistné události získali 162 500 Kč navíc – s tím, že pojišťovna po naší výzvě klientovi uhradila také náklady na právní zastoupení v hodnotě téměř 30 000 Kč.

Kdy vzniká nárok na trvalé následky?

Trvalé následky úrazu se posuzují vždy až po relativní stabilizaci zdravotního stavu poškozeného, zpravidla za jeden až tři roky od úrazu. Zároveň je ale potřeba hlídat promlčecí lhůty tohoto nároku, a proto vždy doporučujeme konzultaci s odborníky.

Výjimkou jsou takzvané devastační následky (jako je například amputace končetin), kdy není nutné čekat na lhůtu stanovenou pojišťovnou.

Jak se vyplácí trvalé následky úrazu ze životního pojištění?

Každá pojišťovna má v případě životního pojištění stanoveny oceňovací tabulky pro trvalé následky úrazu. Jednotlivá tělesná poškození jsou v nich vyjádřena procenty nebo procentním rozpětím. Na základě určených procentuálních hodnot pak pojišťovna vypočte plnění z celkové pojistné částky.

Klient pojišťovny je však často zcela odkázán právě na posudek smluvního lékaře, a pokud má nějaké pochybnosti, není schopný pojišťovně adekvátně oponovat. V případě životního pojištění a řešení trvalých následků úrazu má proto vždy smysl hledat odbornou pomoc u specialistů, jejichž služby zprostředkováváme.

Progresivní pojistné plnění: Co je jeho principem?

Pan Milan měl v pojistné smlouvě sjednáno takzvané progresivní plnění, které se zvyšuje v závislosti na rozsahu trvalých následků. V praxi to zjednodušeně znamená, že čím větší je poškození, tím vyšším koeficientem se násobí sjednaná pojistná částka, nebo se stanovené procento trvalých následků odčiní z násobků pojistné částky.

Součástí pojistné smlouvy je pak tabulka progresivního pojistného plnění, která může vypadat například takto:

Pojišťovna původně ohodnotila trvalé následky úrazu našeho klienta 23,9 procenty a jeho nároky tak vyčíslila z jednoho násobku pojistné částky, která činila 500 000 Kč. Naši specializovaní lékaři však dospěli k ohodnocení 28,2 procenty a Milan získal nové plnění z dvojnásobku – tedy z 1 000 000 Kč.

Víte, že…?

Nárok na odčinění trvalých následků úrazu ze soukromého pojištění obvykle zahrnuje jen samotná tělesná poškození a nezohledňuje, do jaké míry jimi bude nadále ovlivněn život konkrétního pojištěného.

Naopak při odškodnění z povinného ručení se uplatňují trvalé následky újmy na zdraví, které jsou laickým názvem pro ztížení společenského uplatnění, a označují se jimi nejen tělesná poškození, ale především ztráta nebo omezení dosavadních schopností poškozeného uplatnit se v pracovním či osobním životě.

Dostali jste se do podobné situace? Neváhejte mě kontaktovat.